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蘇州工業園區生育保險實施辦法!

2014-10-23 點擊數:1247

第一章 總則

第一條 為了維護蘇州工業園區(以下簡稱園區)參保員工的合法權益,保障員工生育期間的基本生活和基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》以及《蘇州工業園區社會保險(公積金)管理暫行辦法》,制定本細則。

第二條 本細則適用于參加園區社會保險(公積金)各類綜合社會保障計劃的員工(以下統稱參保員工)。參加園區基本醫療保險的靈活就業人員按照本細則享受生育保險待遇。

第三條 生育保險待遇相應費用從生育保險統籌基金中列支。

第二章 享受生育保險的條件和范圍

第四條 參保員工按照本細則享受生育保險待遇,必須同時具備下列條件:

(一)符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;

(二)生育或計劃生育手術時,參加園區社會保險(公積金)各類綜合社會保障計劃且按規定正常繳費滿10個月。

第五條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育保險基金用于支付以下生育保險待遇:

(一)生育醫療費;

(二)計劃生育手術費;

(三)生育津貼;

(四)生育營養補貼與圍產保健補貼;

(五)一次性生育補貼;

(六)政府規定的與生育保險有關的其他費用。

第三章 生育保險待遇

第六條 生育醫療費用。參保女員工生育的檢查費、接生費、手術費、生育并發癥醫療費及符合結付規定的住院費和藥品費用列入生育保險基金結付范圍。參保女員工在園區生育保險定點醫療機構生育所發生的以上醫療費用,由園區社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定結付。

第七條 計劃生育手術費用。計劃生育手術費是指因計劃生育需要,實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、皮埋術、絕育及復通手術所發生的費用。參保員工發生的計劃生育手術費用,由園區社會保險經辦機構按規定與生育保險定點醫療機構按規定結付。

退休女員工取出宮內節育環費用列入生育保險基金支付。

第八條 生育津貼。參保女員工(靈活就業參保人員除外)生育按照國家和江蘇省有關規定享受產假,產假期間的工資由用人單位按規定發放,生育保險基金以生育津貼形式對單位予以補償。生育津貼補償標準為:

(一)參保女員工妊娠7個月(含7個月)以上順產分娩或妊娠不足7個月早產的,享受3個月的生育津貼;難產及實施剖宮產手術的,增加半個月的生育津貼;多胞胎生育的,每多生一個嬰兒,增加半個月的生育津貼。

(二)妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下流產、引產的,享受1個半月的生育津貼。

(三)妊娠3個月以內因病理原因流產的,享受1個月的生育津貼。

生育津貼以參保女員工所在用人單位上年度的員工月平均繳費工資為計發基數。

第九條 生育營養補貼與圍產保健補貼。凡符合享受國家規定90天以上(含90天)產假生育的參保女員工,可享受生育營養補貼與圍產保健補貼。具體定額補助標準為:營養補貼700元、保健補貼1000元。

第十條 一次性生育補貼。符合本細則第四條規定的以下人員,可享受一次性生育補貼:

(一)女員工在領取失業保險金期間生育時可申領一次性生育補貼。補貼標準為:病理性流產400元、順產2400元、難產和多胞胎生育4000元。

(二)參保男員工的配偶未列入生育保險范圍、未享受生育有關待遇的,在符合計劃生育規定生育時,可按照本條第(一)項補貼標準的50%享受一次性生育補貼。

第十一條 園區生育保險待遇標準參照蘇州市生育保險待遇標準同步執行。

第四章 生育保險費用結算

第十二條 生育醫療費用與計劃生育手術醫療費用的定額結付標準由園區勞動保障行政部門根據不同類別醫療機構正常生育與計劃生育手術人均費用以及生育保險基金的承受能力綜合確定,并隨著園區社會經濟發展和省、市職工生育保險定額結付標準的調整而作相應調整。

第十三條 參保員工持本人醫療保險卡證、計劃生育聯系單,在園區生育保險定點醫療機構發生分娩和計劃生育手術的費用,符合生育保險結付規定和醫療保險用藥范圍、醫療服務項目結付范圍的醫療費用,由園區社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構定額結付。

參保女員工分娩時因并發以下疾病:羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血(DIC)、重度妊娠高血壓綜合癥、重度妊娠合并肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重度產科感染、產科多器官功能衰竭,發生超過定額標準且符合結付范圍的醫療費用,經園區社會保險經辦機構審核后,由生育保險基金按規定結付。

參保女員工因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠與計劃生育手術并發癥所發生的住院醫療費用按醫療保險規定結付。

第十四條 參保女員工發生以下生育及流產醫療費用,由個人現金結付后,憑就醫證卡、出院小結、計劃生育聯系單、醫療費用清單、結算單據到園區社會保險經辦機構辦理生育醫療費用報銷手續:

1、因特殊情況在非生育保險定點醫療機構所發生的生育及流產醫療費用;

2、其他符合規定的生育及流產費用。

參保女員工現金支付后,按同類醫院的定額標準予以結付,其中低于定額標準的按實報銷,超過定額標準的部分不予結付。

第十五條 以下費用生育保險基金不予結付:

(一)違法生育的費用;

(二)在自然年度內第二次及以上終止妊娠的費用(采取長效避孕措施除外);

(三)妊娠、分娩、產假期間因疾病發生的醫療費用;

(四)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫療事故等造成妊娠終止的醫療費用;

(五)因生育及計劃生育手術造成的醫療事故所發生的費用;

(六)除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用;

(七)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的生育費用;

(八)超出生育保險規定范圍和標準的其他費用。

第五章 附則

第十六條 生育保險醫療服務實行生育保險定點醫療機構管理制度。生育保險定點醫療機構的范圍,包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構。生育保險定點醫療機構資格的認定、管理和考核,按照園區醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。

第十七條 參保女員工在節育手術假、產假期間的工資由用人單位按照《江蘇省工資支付條例》有關規定發放。

用人單位因未參加生育保險、中斷繳納生育保險或生育保險繳費時間不足,影響員工享受相應生育保險待遇的,其生育保險待遇由用人單位按本細則規定的標準足額支付。

第十八條 本細則自2011年7月1日起施行。

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